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Salud l'úlll. :\J(,x.]' poca Y. VOIUlnQIl 11.1, XÚ}u . .:2:\Ianw-Abrill061EL MAL DEL PINTO O CAR.ATEv EN MEXICQ, YSU' PROGRAIVIA NACIONAL DE ERRADICACION *1IFELIPEGARCÍALUIS MAZZ01'TIEDUARDOf·El "mal del pinto" o "carate", es una tre.ponematosis crónica que produce un ligero engrosamiento en diversas regiones de la piel,en las que existe además una coloración quepuedc variar desde el rojo hasta el azul plomizo. siendo este último' el tinte más' típico de laenfermedad. En los casos muy antiguos aparecen manchas vitiligoides que son más comunes en las extremidades.Un carácter epidemiológico importante delmal del pinto es su endemicídad, es decir. queno aparecen casos esporádicos ais lados. comose ha pretendido demostrarlo en Cuba. Puer-to Rico, Estados Unidos, Ceylán y otros paí.ses.Entre los diversos nombres v;ulgares quetiene este padecimiento predominan en la literatura los de "mal del pinto" aplicado en laregión endémica del Río Balsas en México. yel de "carate" en la América del Sur. Los autores anglosajones le llaman "pinta". En México. los nombres más comunes son "pinto" enla Cuenca del Balsas; "jiricua" en Colima yI1:;: 'rIL\.HA.TOpn] SENTAl)ODE SALUDXICANO] N] LPúnUCA:Pmxn:n.¡.SDnnccronGJ :NI¡:I:AL'1']' RRITORIOS,DIRlcCTOltS. S. A.DE SALUDl'ÜBLICA ],N lDSTA.DOSS. S. A.GI ;NERAI.meINSTITUTOSY! LAIlOIlATOI:IOS,,--r .TKFe DE LA C.A)rPA .A Dl }]HH.AnICAClÓNPINTO.lVI]!:-l '- )])lCm rBlm11196J.v,·CONGIU SOj\f¡ XICO.S. S. A.DEL1\1Af . OELparte de Míchoacán,del Grijalva.SÁNCHEZGUTIÉRREZy "tiña"t§SALINASIJen la CuencaDISTRIBUCION GEOGRAFICAEl pinto se encuentra en ciertas regionestropicales o subtropicales de la América en localidades situadas cerca de los ríos o de otrascorrientes de agua. que sirven de criaderos desimúlidos. Estos insectos. de acuerdo con elaspecto epidemiológico de la enfermedad danla impresión de actuar como vectores mecánicos del padecimiento.Según el Primer Censo del Mal del Pinto, publicado en 1932. había en la RepúblicaMexicana 270 865 enfermos. De acuerdo connuestras recientes exploraciones dicha cifra debe estar notoriamente reducida debido al 'amplio uso que hacen de la penicilina los médicosen las zonas afectadas porel padecimiento yaún el mismo público.La principal zona endémica de "carate" enMéxico se encuentra en las partes bajas de la. Cuenca de Balsas que abarca los Estados deGuerrero, Míchoacán,Jalisco, Puebla. Méxi ca, Morelos y Oaxaca.En segundo lugar está la Cuenca del RíoGrijalva. principalmente en su amplio recorrido en el Estado de Chiapas y en la parte mon.,tañosa correspondientedel Estado de Tabasco.183

1". GAUCIA SANCBEZ Y COL.Hay otras regionesimportancia en pobladosnes de otros ríos, en laVeracruz;así como enco, en los Estados derrero, Colima, Nayaritendémicasde menorsituados en las márgeparte sur del Estado dela vertiente del PacífiChiapas, Oaxaca, Guey Jalisco.HISTORIALas informacionesque existen desde lasprimeras épocas de la Conquistaindican queel mal del pinto existía en América, antes dela llegada de los españoles.Diversos autoreshan transcrito una frase de una de las cartasde relación de Hernán Cortés a Carlos V, yotro párrafo de la Historia de las Indias, deFernándezValdez, cada uno de los cuales parece indudable que se referían al mal del pinto. Aun cuando Reyes (1927)y Martín delCampo (1944) han puesto en duda la ínterpretaciónanterior,queda el hecho de la existencia de cientos de -miles de pintos repartidosen varias regiones rurales de la América Tropical, lo cual demostraríaque la enfermedades autóctona de este Continente.Se han descrito casos aislados en el Asia pero falta comprobar que se trate en realidaddel padecí,miento y aumenta la duda al no tenerse noticia acerca de la existencia de focos endémicosde donde deberían proceder dichos pacientes.El Dr. Luis A. León (1942) ha hecho un valioso acopio de datos históricos sobre el carate, no solo en lo que se refiere al Ecuador sinoa otros países de la antiguaGran Colombía,de lo que se deduce que ese padecimientoeraya conocido en la América del Sur desde -lasprimeras épocas de la Colonia.En aquellostiempos se atribuía a los negros africanoslaimportacióndel padecimientoa la América; elconocimiento mejor que se ha ido teniendo delAfrica y sus habitantesno ha permitido demostrar que exista el mal del pinto en este último Continente.En las Antillas uno de nosotros comprobóen 1941, la existencia de esta en fermedad enHaítí, pero no encontró casos en la RepúblicaDominicana,en Puerto Rico, ni en las IslasVírgenes,no obstante haber recorrido ampliamente dichos países. *Palanca(1760),Alzate(1797),Fuero*OBSER\'ACIONES DEL DI:. LUIS1l.\S.184 fAZZOTTI,NO PUBLICA-( 1798), entre otros, dejaron informacionessobre la prevalencia de este padecimientoen Michoacán, Colima y Chiapas (México).El obispo Fuero gestionó que el médico españolJosé María Muciño que recorría la Nueva España en misión científica pasase a Chiapas a estudiar el mal del pinto. Este último aportó como datos de importanciaen su informe que lasmanchas negras ceden con fricciones mercuríales, mientras que de las blancas dijo que nose modificaban.Berecochea(1811)diferencióel pinto dela tiña verdadera,lo cual además del propiomérito, significa que desde aquella época elvulgo aplicaba en Chiapas al pinto el nombrede "tiña" tal y como se sigue haciendo en laactualidad; además volvió a dar a conocer unaobservación que al parecer era ya del dominiopúblico, sobre los buenos resultadosdel unguento mercurialen el tratamientode la enfermedad. Este mismo médico hizo notar porprimera vez la poca contagiosidadque tiene elpadecimientoy comentó con muy buen juicioque si la enfermedadfuese tan contagiosacomo cree el vulgo los más expuestos serían losniños y las personascasadas, y expone comoejemplo que los niños no adquierenla enfermedad en sus primeros años cuando están mássujetos al contacto con los adultos. Con respecto a los casados hizo notar la frecuencia.en los matrimonios,en que sólo padece el maluno de los cónyuges.Estas observacionesti enen validez en la actualidad.El mismo año, Corona (1811) regidor delAyuntamientode Ciudad Real, Chiapas,(hoySan Cristóbalde las Casas) -escribió una delas mejores informacionescon que contarnosde aquella época pues aparte de volver a señalar la acción terapéuticadel mercurio, hízonotar que los "empeines"constituyenla etapa.primaria del padecimiento.Tiene importanciaesta observaciónpues todavíarecientementealgunos de nuestros dermatólogosnegaban esehecho, el cual fue demostradoal poderse diagnosticar el pinto mediante la presencia del treponema en los empeinesmismos, confirmán .dose así la veracidad de lo expuesto por Corona y otros autores así como por el vulgo delas regiones endémicas.Conviene explicar, queen nuestraspoblacionespintosasse llaman"empeine"o "jíotes" a las alteracionescutáneas del principio del mal del pinto, que con .sisten comunmenteen placas ligeramente infla-

MAL DEL PINTOlo---EN l\IEXICOmatorías. escamosas, con aspecto psoriasiformcsultados me llevan a pensar que la evolucióny con bordes arredondados;siendo estas lesíodel carate está en alguna forma relacionada connes las que han sido diagnosticadasen ocauna treponematosisantiguao qué. cuandosiones erróneamentecomo micosis cutáneasmenos, hay una asociación de factores etíoló( tiñas). Por consiguienteno es de extrañar lagicos, tales como una treponematosisy una miopinión equivocadade nuestros dermatólogos,cosis que ocurren al mismo tiempo".ni la de Menk (1926) quien admitó como unaRegister (1927) confirmó los resultados desegundaposibilidadla presenciade una miMenk en 207 enfermos de pinto residentesel'cosis asociada a una treponematosis.Santa Marta, Colombiaa los que practicó lasJ uan J; León (1862), médico residente en reacciones de Meinicke, Kahn y Wassermann,Tabasco, publicó un trabajo de gran amplitud,habiendo encontradoresultados positivos hastasobre el mal del pinto y realizó el primer estu.en un 80%.dio histológicode la pie! pintosa, señalandoGonzálezHerrejón(1927)practicó a suademás como probable la transmisión de la envez reacciones de Wasermannen 23 enfermosfermedadpor dípteros chupadoresde sangredel mal del pinto y encontró que 21 de ellos(jejenes).Hizo notar la similitud de esta enfueron positivos.Concluyóal respectoque:fermedadcon la sífilis tanto por su secuela"Si, pues, admitimos que e! mal del pinto esclínica como por la acción terapéuticadel meruna infección general, lo que nos parece decurio. Aparecendespuésotros autorescomomostrado, si esta enfermedadda WassermannRuiz Sandoval(1881) y Montoyay Florespositiva y, cura con mercurio y neosalvarsán, lo(1898),quienes creen demostrarcomo causaconclusiónetiológicaque se impone es: unadel padecimiento varias especies de hongos, qu:espiroquetosis,vecina de la sífilis, de! pian, etc".aislaronde la piel de los enfermos pintosos.En otro párrafo añade que le faltó "hacer exáDesafortunadamenteesa opinión fue aceptadamenes de líquido cefalorraquídeo,ya que lapor varios dermatólogosnacionalesy extran,espiroqueta,en caso de existir, tiene una tenjeros. con lo cual el estudio del padecimientodencia fuertementeneurotropa". Esta segundaentró en un período de letargo.frase iba a ser tres años después la declaraHabía pasado desapercibidoel importanteción de "una nueva teoría nerviosa patoqéni.trabajo de Téllez (1880), médico radicado enca" aún cuando sin atribuir ya, para aquel enIguala,Gro., quien opinabaque el mal deltonces, la etiología del padecimientoa una trepinto era semejante a la sífilis y se curaba neponematosis.sólo con el mercuriosino también con otros onzále Guzmá (l9Uq,-tGmando n-- ------medicamentosantisifiTíticos; el mismo autor decuenta la distribuciónmas o menos simétricamostró que el mal podía inocularse experimende las lesiones caratosas cutáneas pensó que eltalmente de las personas enfermas a las sanasagente etiológico podría ser un protozoarioopor medio de cuyastoxinastendríanademás una descripción sobre la evolución de!predilección por e! sistema simpático croma finepadecimientoseñalandoe! "empeine"comoY serían derrnotropas".parte de la enfermedad.Otra vez en el mismo Hospital de SantaSigue otro largo período en el cual sóloMarta, Colombia. Thonnard-Neumann.Cama.son de mencionar dos trabajos, el de Toussaintcho Moya y Brewster(1930) examinaron75( 1909), quien hizo un valioso estudio histolópacientes caratosos y concluyeronque la engico de las lesiones del padecimientocon lofermedad"debe estar muy próximamenterecual completó lo hecho por León (1862),ylacionadacon un padecimientocausadopore! trabajo de Gratz (1913),en Colombía. altreponemas".demostrarla acción curativa del neosalvarsán.En esa situación González Herrejón(1930)Como hecho extraordinarioen el conoci,publica las investigacionesrealizadaspor lamiento de esta enfermedadaparece después elComisión de! Mal del Pinto y al hacer hincatrabajode Menk (1926)quien encontróenpié en la simetría de las lesiones pintosas exSanta Marta, Colombia, en un grupo de 67presa la posibilidad de que en la etiología delenfermos del mal del pinto, que la reacción demal del pinto intervengauna causa que se inWassermannera positiva en 74.5% de ellos,troduce del exterior al organismohumano yhaciendoel comentariosiguiente:"Estosre- obra de dentro a afuera probablementepor185

F. GARCIA SANCHEZ Y COL.medio del sistema nervioso para producir lasmodificaciones pigmentarias. Emite amplias consideraciones en favor de esta nueva suposicióny señala además que, en muchos pacientes, laszonas manchadas de la piel corresponden a laszonas de distribuciónde determinadasraícesnerviosas espinales.Latapí (1930) al describir las lesiones deotros enfermos con alteraciones cutáneas en solo una mitad del cuerpo, se adhiere a las ideasexpuestas en la publicación anterior y agrega:"Se comprende que esto va a venir a unirse alos múltiples argumentos que existen en favorde la teoría nerviosa patogénica del Mal de!Pinto, imaginada primeramente por e! Dr. Salvador González Herrejón",Las conclusiones de la Comisión para e!estudio del pinto en la referencia antes mencionada fueron el punto culminante de una etapa de activo interés en la enfermedad. En nada mengua el mérito de la misma Comisiónel que haya llegado a abandonar las ideas deMenk (1926), las del propio González Herrejón (1927) y las de Thonnard-Neumannycol. (1930) referentesa la posible presenciade un treponema en la etiología de la enfermedad. Y así González Herrejón(1930) alopinar acerca de la persistencia de la positívidad de la reacción de Wassermannen los pintos sujetos a tratamiento antisifilítico,comenta con desaliento:"No creo que sea oportunotodavía hacer la interpretación de estos hechos,pues es un problema digno de profunda, meditación y que debe ser resuelto con gran aco-pio de datos, sobre todo el estado físícoquímí.,co de la sangre, y buscando la relación queprobablementetíene con la etiología de la enfermedad".No es de extrañar por consecuenciaqueGonzález Herrejón y col. (1930) al finalizarel informe concluyan en la siguiente Iorma.i"Es bien sabido que se han lanzado dos teorías, la teoría micósica que se basa en la presencia frecuente de hongos en la piel de lospintos y la teoría espiroquetósica que ve en e!pinto una enfermedadgeneral con Wassermann positivo y que cura con arsénico, mercurio o bismuto. En contra de ella se ha arguidoque el tipo de reacción de Wassermannno es-siempre el mismo y no presenta las variacionesque tíene en otras espiroquetosisconocidas.Nosotros hasta ahora en el curso de nuestras186investigacionesno hemos encontrado nada quenos haga inclinarnos en favor de ninguna delas hipótesis emitidas y optamos por mantenernos a la espectativa hasta mayor acopio dedatos".En 1938 ocurre un hallazgo importante enel Servicio de Dermatología del Profesor Braulio Sáenz en la Habana, que complementa eldescubrimientoserológico hecho 12 años antes por Menk (1926) y ayuda a. aclarar definitivamente la etiología del mal del pinto.González Herrejón (1938) ha descrito el:su monografía los detalles de como fue encontrado el treponema en la clínica del profesorBraulio Sáenz en la Universidad de la Habana, en un paciente con hiperqueratosisplantares y palmares, el cual se sospechó que padecía "carate", lo que motivó que dicho Profesorcomisionara al Dr. León y Blanco para que setrasladase a México 'a comprobar la presenciadel treponema en varios enfermos de pinto. Depaso haremos notar que la frecuencia de lahiperqueratosisplantaren los escasos enfermos diagnosticadoscomo pintos en Cuba,añadido a la aparente ausencia de tocos endémicos y a la frecuencia del pian. ha ce pensarque no existe el carate en esa isla.Al descubrir la existencia constante del treponema en los enfermos caratosos de México, el Dr. León y Blanco estudió intensamenteel padecimiento en este país y pudo precisardiversos hechos de la evolución de la enfermedad, que aunque algunos eran conocidosdesde tiempos antiguos no se habían confirmado experimentalmentepor no conocerce elagente causal de la enfermedad. El mismo autor pudo eliminar falsas suposiciones y observaciones equivocadas que se hablan hecho ydemostró experimentalmenteel curso clínico dela enfermedad al inocularse a sí mismo.No obstante que el descubrimiento del treponema de Cuba, según todas las evidenciasque existen a la fecha. fue hecho en un casode pian "píntoide" ello no mengua que dichoacto por accidental que haya sido. constituyael acontecimiento más importante en el estudiodel cara te o mal de! pinto. ya que tuvo comoconsecuencia el descubrimiento del Treponemacereteum y la posibilidad de estudiar la enfermedad bajo bases científicas.Este resumen histórico creemos que es suficiente para dar una idea general acerca de

MAL DEL PINTO EN MEXrcOlos antecedentes de este padecimiento. Las publicaciones más amplias de González Herrejón( 1938), León y Blanco (1942) y Aguirre Pe queño (1948) agregan numerosas referenciaspor 10 que recomendarnos consultarlas a losque se interesen por tener una idea más am,plia sobre este tema.TRATAMIENTOprocaimca( P AM)conunadosistotalde1 200 000 unidades. De estos enfermos pudie,ron observar a 350, clínica y serológicamente,durante un período de dos años, con intervalos de uno a tres meses. Al cabo de dos años20% de los pacientes dieron reacción serológica negativa; 55% mostraron una baja del título de la reacción, y 25 % no tuvieron modífí,cación. Clínicamente encontraron que las lesío.nes hipercrómicas requieren de 6 a 12 mesespara borrarse.Por otra parte Rodríguez (1952) informóacerca del resultado obtenido en el tratamientode 42 enfermos del Mal del Pinto,alos queinyectó en el año de 1948, penicilina procaínica (P AM) a la dosis de 1200 000 unidades.Tres años después pudo ver a 22 pacientes alos que encontró completamente curados. Lareacción serológica se mantuvo inalterable en.68.2% de esos 22 casos y mostro variacionesen el 31.8% restante sin llegar a la neqatívídad.El tratamiento del mal del pinto y de lasotras treponematosishumanas se Facilitóaldescubrirse la penicilina.La demostración hecha por Mahoney y co1aboradores (1943) de que dicha droga tieneuna acción más efectiva sobre la sífilis que lassales metálicas, hizo que entrara de lleno en lapráctica médica y en las actividades sanitariasantivenéreas.Se pensó entonces en los daños que causaen numerosas poblaciones de los' trópicos elpian, treponematosísque causa úlceras cutáneas y que ataca además los tejidos somáticosTRANSMISIONproduciendo diversas afecciones crónicas y de formaciones óseas. Se observó entonces que la En el caso del pinto no hay regularmenteaplicación de una dosis de penicilina era sulesiones abiertas de la piel y el contagio dírec.,ficiente para curar el padecimiento.to ha sido negado desde tiempos antiguos, atriLa alta contagiosidad del pian es debida a buyéndose en cambio por diversos autores, alsímúlído, el papel de transmisor. Después de rela presencia de lesiones supuradas que contiecorrer las regiones caratosas endémicas de Ménen el agente causal, 10 que ha ce fácil el contagio ya sea directamente o por intermedio dexico y las de algunas otras naciones latino;las moscas. Esto ha determinado que las camamericanas uno de los autores * encontró comopañas contra este padecimiento hayan sido he,factor constante en esas zonas, la presencia desímúlídos, por 10 cual. y considerando ademáschas en su mayoría bajo el principio de un tratamiento en masa de toda la población. es delas observaciones hechas sobre la distribucióncir de los enfermos y de los contactos.de la enfermedad en los grupos familiares, sehaadherido a la opinión de los diversos autoEn 1949, la OSP, la OMS y la UNICEF,res que han atribuido a ese insecto el papel deaceptaron colaborar con el Gobierno de Haítí,transmisor, pero con la salvedad de que los sí,en un programa de erradicación del pian en esemúlídosactuarían, al igual que las moscas enpaís. Las actividades de campo comenzaron enjunio de 1950. En diciembre de 1954 toda la el caso del pian, como transmisores mecánicos.La transmisión por contacto puede ser posible,población de Haití (3 503 564 habitantes) había recibido tratamiento. (Samamé, 1957). Es. pero parece ser excepcional.N o estamos de acuerdo por consecuenciate método de tratamiento en masa, no ha podícon las opiniones expresadas por otros autoresdo ser aplicado en todos los países, ni aún tra(Márquez, Rein, y Arias, 1956; Varela, 1957)tándose del pian, practicándose en algunas requienes han pretendido que puesto que la transgiones del Asia el tratamiento selectivo.misión del mal del pinto se hace por contacto,En México los primeros ensayos de trata,lascampañas contra el mismo deben hacersemiento colectivo del mal del pinto con penicilina fueron iniciados en 1948, por Reíri- Kit ':' ÜnSERVACIONJ,S DEL DR. LUISMAZZOTTI, NO PUBLIchen, Marquez y Varela (1951) quienes trataCADAS.ron a 651 pacientes pintosos con' penicilina187

] . GARCIA SANCHEZ Y COL.por medio del tratamiento en masa de toda lapoblación, tal y como se ha he